ГЛАВА 28. СИФИЛИС

1. Что вызывает сифилис?

Сифилис вызывает спирохета Treponema pallidum, ssp. pallidum, которая принадлежит к порядку Spirochaetales. Эндемическая Т. pallidum является подвидом, который вызывает беджель, или эндемический сифилис. Другие патогенные трепонемы включают Т. pallidum, ssp. pertenue, вызывающие фрамбезию, и Т. carateum, вызывающие пинту. Имеются и другие виды трепонем, как свободноживупще, так и поражающие животных.

2. Опишите, как выглядит бледная трепонема.

Бледная трепонема представляет собой тонкую спиральную бактерию 6-20 мкм в длину и 0,1 -0,18 мкм в ширину (см. рисунок). Малая толщина не позволяет использовать обычную микроскопию, и поэтому приходится проводить микроскопию в темном поле или обработку серебром (например, по Уортину-Старри или модифицированным способом Штейнера). Витки спирали располагаются на расстоянии около 1 мкм. Обычно спирохета имеет 6-14 витков. Возбудитель размножается поперечным делением.

Биопсия при вторичном сифилисе. Видны бесчисленные спирохеты в эпидермисе. (Окраска по Уортину-Старри, 1000 х)

3. Как появился сифилис?

4. Как передается сифилис?

Сифилисом, как правило, заражаются половым путем, но он может быть и врожденным (см. гл. 56) или передаваться при переливании крови. Микроорганизм чувствителен к различным воздействиям и быстро погибает от тепла, холода, мыла, дезинфектантов и при высушивании. В связи с высокой чувствительностью спирохеты возможность передачи ее через загрязненный стульчак в туалете чрезвычайно маловероятна.

5. Какова вероятность заражения сифилисом при половом контакте с зараженным партнером?

Специальных исследований, по-видимому, никогда не проводилось, однако, по эпидемиологическим данным, заражение происходит примерно в 1/3 случаев. Считается, что трепонема не может проникнуть через неповрежденную кожу или слизистые, и большинство инфекций развивается при наличии видимых или микроскопических повреждений.

6. Опишите типичный гунтеровский шанкр.

Типичный гунтеровский шанкр — это возникшая в месте внедрения микроорганизма безболезненная язва с плотным инфильтрированным краем (см. рисунок). Диаметр ее может составлять от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Сопутствующий односторонний или двухсторонний регионарный лимфаденит развивается у 50-85 % больных примерно через неделю после появления первичной язвы. Следует учесть, что до 50 % всех шанкров носят атипичный характер. Болезненные язвы, множественные язвы, вторично инфицированные язвы, неуплотненные язвы — все это разновидности классического шанкра. У некоторых пациентов первичная инфекция протекает бессимптомно или не обнаруживается, особенно у женщин, у которых шанкр может иметь внутреннее расположение.

Типичный первичный сифилитический шанкр с характерным уплотненным краем

7. Какой срок необходим для развития первичного шанкра после внедрения микроорганизма?

Экспериментальные исследования как на людях, так и на кроликах показали, что время появления первичного шанкра зависит от количества внедрившихся микроорганизмов. Первичный шанкр обычно возникает через 10-90 дней. В среднем этот период составляет около 3-х недель. Микроорганизмы попадают в регионарные лимфоузлы в первые несколько часов.

8. Могут ли сифилитические шанкры располагаться вне гениталий?

Внегенитальное расположение шанкров встречается в 5 % всех случаев первичного сифилиса, хотя может достигать и 10 %. Наиболее частые экстрагенитальные поражения наблюдаются на губах и в области ануса, что связано с оральным и анальным половым контактом. Последний может привести к появлению шанкра в прямой или толстой кишке на расстоянии до 20 см от анального отверстия. Описаны случаи локализации шанкра на языке, миндалинах, пальце, веке, подбородке, соске, пупке, в подмышечной впадине и даже на нижней конечности (см. рисунок). Постановка диагноза экстрагенитального шанкра требует большой настороженности.

Первичный экстрагенитальный сифилитический шанкр на большом пальце кисти

9. Расскажите о наилучшем способе диагностики первичного сифилиса.

Диагноз не может быть поставлен только по клиническим проявлениям, но, к сожалению, бледная трепонема не растет на средах. Наиболее специфическим и быстрым методом диагностики первичного сифилиса является обнаружение спирохеты опытным специалистом при микроскопии в темном поле. Этот тест не всегда доступен для врачей общей практики и обычно требует направления пациента в медицинский центр или клинику по лечению заболеваний, передаваемых половым путем. Материал для исследования получают как из самой язвы, так и посредством аспирации содержимого увеличенного лимфатического узла. Единичный отрицательный результат исследования в темном поле не позволяет исключить сифилис и не должен рассматриваться как отрицательный, пока подобное исследование не проведено в течение трех дней подряд с одинаковым отрицательным результатом.

Первичный сифилис можно диагностировать путем биопсии первичной язвы и выявления микроорганизма с помощью специальной окраски.

Помимо этих процедур, предварительный диагноз может быть поставлен на основании результатов серологических тестов. При раннем первичном сифилисе тест Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) и реагинная экспресс-проба (Rapid plasma reagin — RPR) дают отрицательный результат, поэтому должны повторяться каждую неделю в течение месяца, после чего могут быть признаны отрицательными. Диагноз ставится с большей уверенностью, если наблюдается повышенный титр. Проба с абсорбцией флюоресцирующих спирохетозных антител (РИФ-абс) более чувствительна и становится положительной раньше.

10. Как лечить первичный сифилис?

Рекомендуемое лечение при первичном сифилисе — введение бициллина G в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно однократно. Пациенты с аллергией к пенициллину могут лечиться или доксициклином (100 мг внутрь 2 раза в день в течение 2-х недель), или тетрациклином (500 мг внутрь 4 раза в день в течение 2-х недель). Поскольку есть сведения о неудачах в лечении по всем имеющимся схемам, необходимо через 3 и 6 месяцев проводить проверку титров серологических реакций, чтобы убедиться в четырехкратном снижении титров. О больных следует докладывать в соответствующее управление здравоохранения в целях выявления и лечения их сексуальных партнеров.

11. Что такое реакция Яриша-Герксгеймера?

Это острая лихорадочная реакция, сопровождающаяся сильным ознобом, недомоганием, болью в горле, головной болью и местным воспалением инфицированных участков кожи и слизистых, обычно возникающая спустя 6-8 ч после начала лечения сифилиса. Она наблюдается у 50 % больных первичным сифилисом, 75 % больных вторичным сифилисом и 30 % больных с нейросифилисом. Имеются косвенные свидетельства, что эта реакция обусловлена высвобождением липополисахаридов из трепонемы, которые действуют как бактериальный эндотоксин. Подобные же реакции отмечаются и при других инфекционных заболеваниях, включая лептоспироз и вшивый возвратный тиф.

12. Каков естественный ход развития нелеченного сифилитического шанкра?

Нелеченный сифилитический шанкр существует от 2 до 8 недель, а затем исчезает. Первичный шанкр может рецидивировать. В этом случае его определяют как шанкр "redux".

13. Когда начинается вторичный сифилис?

Вторичный сифилис обычно развивается спустя 6 недель после появления первичного шанкра. При этом примерно в 25 % случаев еще продолжает существовать первичная язва. В одной из последних работ указывалось, что 25 % пациентов с вторичным сифилисом не могли вспомнить, был ли у них первичный шанкр.

14. Имеются ли у пациентов с вторичным сифилисом какие-либо симптомы?

Самые распространенные симптомы — недомогание (23-46 %), головная боль (9-46 %), лихорадка (5-39 %), зуд (42 %) и потеря аппетита (25 %). Менее распространенные симптомы — боль в глазах, суставах или костях, явления менингизма, ирит и хрипота. Во многих учебниках ошибочно утверждается, что зуд не характерен для вторичного сифилиса.

15. Опишите кожные проявления вторичного сифилиса.

16. Перечислите наиболее часто обнаруживаемые при физикальном обследовании c имптомы вторичного сифилиса